Formulaire d'inscription au stage permis à points
Vos coordonnées :
Les champs notés
(
*
)
sont obligatoires
NOM
*
:
Prénom
*
:
Société :
Né(e) le
*
:
JJ/MM/AAAA
à
*
:
Adresse
*
:
Code Postal
*
:
Ville
*
:
Tél
*
:
Mobile :
Email
*
:
Fax :
Votre permis de conduire :
Date d'obtention de votre permis de conduire :
JJ/MM/AAAA
Lieu d'obtention de votre permis de conduire :
Numéro de votre permis de conduire :
Je m'inscris au stage permis à points qui aura lieu de 8h30 à 12h45 et de 13h45 à 17h45
aux dates suivantes :
Vendredi 27 juin 2008
et Samedi 28 juin 2008
Ce stage de récupération de points du permis de conduire aura lieu à l'adresse suivante :
AAAPP
Hôtel Holiday Inn (prox. Gare Amiens)
10, boulevard d’Alsace Lorraine
80000 AMIENS
Je souhaite régler la somme de 195,00 €
